住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，我国要求各级医院都在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息，它也是我们医保经办工作办理相关业务的重要依据。而患者在医院结算费用时，医院给开出的清单，上面会列很多款项，比如治疗费、药费、医保报销的金额等，这张清单就是我们的医保结算清单。

(资料图)

虽说医保结算清单是源于病案首页的，却与首页还是有一定的区别的。在填报医保结算清单的时候我们需要注意哪些事呢？

1

注意主要诊断选择的不同

病案首页中主要诊断一般是指患者住院的主要理由。医保结算清单中主要诊断是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。第一次体现了主要诊断可以是健康状况，明确了主要诊断的范围。另外强调是经医疗机构诊治，也即经过检查检验后主要治疗的疾病。

主要诊断选择原则比较

主要诊断定义： 经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。简而言之，主要诊断的选择，一般是选择本次住院所要解决的主要问题。

主要诊断一般应该是： 消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但当中的顺序并不相同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单中，强调的是“消耗医疗资源最多”。

通常情况下来讲，对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下，对医疗资源消耗最大的与对患者危害最大的并不是同一个疾病。所以在填写医保结算清单时，若是遇到这种情况，应当格外注意，要选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。

因为从临床角度来讲，当患者病情非常严重时，所消耗的医疗资源反而可能会变少。所以医保结算清单中，重点突出对医疗资源的消耗。

主要诊断选择原则

1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断，要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配，会导致无法入DRG组。在医保DRG支付过程中，出现不入组，会直接影响到医院收入。

2.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

3.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。

4.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

5.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。

6.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

7.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

8.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

9.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

10.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

11.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

12.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。（2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

13.从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

14.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

15.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

2

注意其他诊断填报要求

其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。

其他诊断填报要求

1.影响本次住院医疗资源消耗的除外主诊断的所有诊断，包括症状、体征、病史及其他特殊情况。医疗资源消耗包括临床评估、检验检查、诊断性操作、治疗、护理、监测、延长住院时间等。

2.其他诊断填报顺序：先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的，后填写病情较轻的；先填写已治疗的，后填写未治疗的。

3.症状、体征已经有相关的明确诊断时，则无需作为其他诊断填报。

4.避免重复填报其他诊断。

5.由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

案例1

患者男，64岁，既往诊断酒精性肝硬化、脾大、2型糖尿病，30年前曾有外伤致单眼失明。此次因呕血1天入院，血红蛋白60g/L，给予输血和胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

主要诊断：

K70.302+I98.3* 酒精性肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血

其他诊断：

D62.x00 急性出血后贫血、D73.200 慢性充血性脾大、 E11.900 2型糖尿病

分析：

1.血红蛋白60g/L，输血说明患者贫血，由于出血导致的，是主要诊断的并发症。

2.脾大是由于肝硬化导致的慢性充血性脾大，也是主要诊断的并发症。

3.2型糖尿病作为合并症，在治疗过程中血糖监测会消耗一定医疗资源，所以2性糖尿病也要作为其他诊断填报。

4.症状呕血是主要诊断的症状，不用作为其他诊断填报。

5.如果其他诊断填报上消化道出血就属于其他诊断重复填报。

6.曾有外伤致单眼失明，没有医疗资源消耗，无需填报。

案例2

患者男，75岁，反复咳嗽咳痰、憋喘20余年，加重半月。以慢阻肺，心功能不全入院，同时伴有头晕下肢水肿。入院后肺部CT：肺部感染、头颅CT：腔隙性脑梗。给予抗感染、平喘、化痰、呋塞米利尿，改善脑循环治疗，症状好转后予办理出院。

主要诊断：

J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染

其他诊断：

I27.900x002 慢性肺源性心脏病、I50.900x002 心功能不全、I63.801 腔隙性脑梗死

分析：

1.患者以慢阻肺症状加重入院，主要资源消耗为抗感染、平喘、化痰，所以主要诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

2.患者憋喘、下肢水肿等症状，显示患者已进展到肺源性心脏病，是主要诊断的并发症。

3.予以呋塞米利尿治疗下肢水肿，说明患者心功能不全，所以心功能不全也必须作为其他诊断编码。

4.腔隙性脑梗死有医疗资源消耗，是主要诊断的合并症。

5.咳嗽、咳痰、下肢水肿等症状是明确诊断的症状，不用作为其他诊断填报。

6.肺部感染已包括在主要诊断里，其他诊断不用重复填报肺部感染。

案例3

患者女，40岁，胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作入院，计划行“腹腔镜下胆囊切除术”，由于患者个人原因决定暂时不进行手术，要求办理出院。

主要诊断：

K80.000x004 胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

其他诊断：

Z53.200x001 因病人原因未进行操作

分析：

由于患者个人原因导致原诊疗计划未执行，主要诊断为拟诊疗疾病。其他诊断要填报因病人原因未进行操作。

3

注意手术操作填报

手术操作是多数医疗过程中的主要资源消耗，手术操作的编码和填报影响着DRGs分组结果。手术操作的填报有哪些要求？本文通过具体实例来了解一下医保结算清单中手术操作的填报要求。

手术操作分为主要手术操作和其他手术操作。主要手术操作：本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作，与主要疾病诊断相关。其他手术操作：除主要手术操作以外的需编码和填报的手术操作。

手术操作填报要求：

1.主要手术操作选择与主要诊断相对应的、风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。

2.选择主要手术操作时，不考虑它与出院科别的关系。

3.既有手术又有操作时，按手术优先原则。

4.仅有操作时，选择与主要诊断相对应的治疗性操作。

5.仅有诊断性操作时，选择有创的诊断性操作。

6.手术操作的医疗资源消耗可以通过已填报的手术操作反映出来的，则无需编码和填报。

案例1

患者女53岁，因B超发现子宫肌瘤入院，入院后行子宫肌瘤剔除术。术后3天出现心前区疼痛，心电图显示急性前壁心肌梗死，冠状动脉造影显示前降支狭窄80%，行“药物洗脱支架置入术”，住院9天后患者好转出院。

主要诊断：

I21.001 急性前壁心肌梗死

其他诊断：

D25.900 子宫平滑肌瘤

主要手术操作：

36.0601 冠状动脉药物涂层支架置入术

其他手术操作：

68.2901 子宫肌瘤切除术

分析：

1.冠状动脉药物涂层支架置入术和子宫肌瘤剔除术相比：风险大、难度高、医疗资源消耗多，所以主要手术操作选择冠状动脉药物涂层支架置入术，无论患者是从妇科出院还是心内科出院。

2.主要手术与主要诊断相关，根据医保结算清单解读系列（二）主要诊断选择原则，急性前壁心肌梗死为主要诊断。

3.心电图检查，无需编码。

4.冠状动脉造影是冠状动脉药物涂层支架置入术的一个必要步骤，可以通过主要手术操作反映出来，无需编码。

案例2

患者男28岁，因发热、转移性右下腹痛入院。白细胞和中性粒细胞增高，CT检查提示阑尾增粗，临床诊断急性阑尾炎，行“腹腔镜检查+阑尾切除术”。术后两天患者出现上腹部不适、恶心、咖啡样呕吐物，转至消化内科，胃十二指肠镜检查提示急性溃疡伴出血，行“胃镜下胃出血止血术”，抑酸治疗症状好转后从消化内科出院。

主要诊断：

K35.800x001 急性阑尾炎

其他诊断：

K27.401 应激性溃疡伴出血

主要手术操作：

47.0100 腹腔镜下阑尾切除术

其他手术操作：

44.4300x002 胃镜下胃出血止血术

分析：

1.腹腔镜下阑尾切除术是治疗性手术，胃镜下胃出血止血术是治疗性操作，既有手术又有操作时，选择手术作为主要手术操作，不考虑出院科别。

2.主要手术与主要诊断相关，根据主要诊断选择原则，主要诊断选择急性阑尾炎。

3.腹腔镜检查和胃镜检查均无需编码和填报，因为相应的资源消耗可以通过填报的手术操作反映出来。

4.CT检查无需编码。

案例3

患者男68岁，因持续右侧胸痛入院。入院后胸部CT提示右肺占位性病变、胸腔积液，行“经皮针吸肺组织活检术和胸腔穿刺抽液术”后，患者要求转院。

主要诊断：

J94.804 胸腔积液

其他诊断：

R91.x03 肺占位性病变

主要手术操作：

34.9101 胸腔穿刺抽液术

其他手术操作：

33.2600x002 经皮针吸肺活检

分析：

1.胸腔穿刺抽液术是治疗性操作，经皮针吸肺组织活检术是诊断性操作，主要手术操作应选择治疗性操作。

2.主要诊断应与主要手术操作相对应，根据主要诊断选择原则，主要诊断为胸腔积液。

3.胸部CT是常规影像学检查，无需编码。

案例4

患者女37岁，因左乳房肿物入院，自述长期腹泻、腹痛、粘液血便，入院后行“乳房穿刺活检术”，病理提示乳腺囊性增生病。结肠镜检查提示结肠慢性炎症改变。医嘱定期乳腺超声检查和避免刺激性饮食办理出院。

主要诊断：

N60.100x003 乳腺囊性增生病

其他诊断：

K52.910 慢性结肠炎

主要手术操作：

85.1100x001 乳房穿刺活检

其他手术操作：

45.2301 可曲性光学纤维结肠镜检查

分析：

1.乳房穿刺活检术是有创的诊断性操作，结肠镜检查是无创的诊断性操作。主要手术操作应选择有创的诊断性操作。

2.主要诊断应与主要手术操作相对应，根据主要诊断选择原则，主要诊断为乳腺囊性增生病。

4

注意无需填报和编码的几种情况

无需填报和编码的基本原则

原则一： 大多数患者都需执行的常规操作。例如：影像学的检查、功能性检查、会诊。

原则二： 操作的医疗资源消耗可以通过诊断反映出来。例如：脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。

原则三： 操作的医疗资源消耗可以通过其它相关操作反映出来。例如：术中的内镜检查。

无需填报和编码的操作举例

1.石膏的固定、置换、去除。例如：93.5100x001石膏背心固定、97.1300x001石膏置换、97.8802石膏外固定去除。

2.经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗。例如：96.4901膀胱灌注、96.4700膀胱造口冲洗术。

3.动脉或静脉插管（除心导管、外科插管、新生儿插管）、泌尿系统插管（除耻骨上造瘘的插管）例如：38.9300静脉导管插入术、59.8x00输尿管导管插入术。

4.Doppler检查。例如:88.7104经颅多普勒超声检查(TCD)、88.7200x004心脏多普勒血流图。

5.一般其它药物治疗。例如：99.2200x001抗感染药物注射、99.2400x001肾上腺皮质激素类药物注射。

6.ECG，Holter检查。例如89.500124小时动态心电图。

7.伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作。例如39.6400手术中心脏起搏器。

8.肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图。例如89.2300 尿道括约肌肌电图、95.2500眼肌电图[EMG]。

9.影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查。例如：87.2200x001颈椎X线检查、88.9202 胸部磁共振检查、87.4102 肺CT检查、88.7901经腹妇科超声检查等。

10.监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时。例如：89.6100x001 24小时血压监测、89.6200中心静脉压监测、89.6300肺动脉压监测。

11.鼻-胃管插管的减压和鼻饲。例如96.0700x001 胃插管减压、96.3500x001鼻饲。

12.操作中的某些组成部分。例如44.1201术中胃镜检查、87.5900x002术中胆囊造影。

13.应激试验，例如89.4401铊应激试验伴经食管心室起搏、89.4402铊应激试验不伴经食管心室起搏。

14.骨牵引、皮牵引。例如93.4400x003股骨牵引、93.4600x001皮牵引。

15.其他不需编码的手术和操作，例如93.9601吸氧、89.3701肺功能测定、99.8100x001体表物理降温。

注意：下述特殊情况需要编码

ICD-9标准中要求编写的，需要填写编码；国家医疗保障疾病诊断相关分组数据要求编写的，需要填写编码；如果需要全身麻醉而进行的操作，需要填写编码；日间医疗的患者，如果是主要住院原因需要填写编码；化疗、新生儿特殊的药物干预和操作需要填写编码。

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需要注意的几个细节

1. 年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。

2. （年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。4

3. 新生儿入院类型（可多选）：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。

4. 新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。

5. 新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不能填写）

6. 呼吸机使用时间（对DRG付费很重要）：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。

来源 | 医有数

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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